Markus Walther, lääketieteen tohtori ja filosofian tohtori a,*, Dirk Herold b, Angela Sinderhauf c, Robert Morrison c
a Jalkaterä- ja nilkkakirurgian osasto, Orthopaedic Hospital Munich-Harlaching, Harlachinger Straße 51, 81547 München, Saksa b Tapaturma- ja rekonstruktiivisen kirurgian klinikka, Caritas-Krankenhaus, Uhlandstraße 7, 97980 Bad Mergentheim, Saksa c Ortopedisen kirurgian osasto, Würzburgin yliopisto, Brettreichstraße 11, 97074 Würzburg, Saksa
Saapunut 31. joulukuuta 2007; hyväksytty 9. huhtikuuta 2008

Tiivistelmä

Tavoite: Lapsen jalkaterä eroaa toiminnalliselta anatomialtaan ja paineensietokyvyltään selvästi aikuisen jalkaterästä. Tämä on otettava erityisesti huomioon lasten urheilukenkien suunnittelussa.

Menetelmät: Lääketieteellisistä ja liikuntatieteellisistä tietokannoista tehtiin perusteellinen haku, jossa etsittiin tutkimuksia lasten jalkaterien anatomiasta ja biomekaniikasta niiden kehityksen aikana. Löydettyjen tietojen perusteella laadittiin luettelo lasten kengille asetettavista vaatimuksista.

Tulokset: Pienillä lapsilla tulisi olla urheilukengät, jotka ovat yhtä joustavat kuin heidän omat jalkateränsä. Heidän liikuntansa aikana syntyvät pienet iskuvoimat eivät edellytä ylimääräistä vaimennusta. Kouluikäisenä sidekudoksen vakaus lisääntyy. Liikunnan määrän kasvu, josta suuri osa tapahtuu kovilla sisäpinnoilla, lisää vaimennuksen tarvetta. Samalla riittävien mekaanisten ärsykkeiden tarve kasvaa, jotta lihakset ja luut voivat kehittyä. Sidekudoksen lujuus ja nivelten liikkuvuus saavuttavat aikuisen tason 15 vuoden ikään mennessä. Pienissä kengissä mittasuhteiden muuttuminen voi johtaa taipumisalueen virheelliseen sijoittumiseen ja siten jalkaterään kohdistuvaan haitalliseen kuormitukseen. Vaimennuselementit ovat usein ylimitoitettuja. Lasten jalkaterien anatomian suuren vaihtelun vuoksi on suositeltavaa valmistaa lasten kenkiä eri leveyksinä.

Johtopäätös: Lapsen jalkaterä eroaa anatomialtaan ja toiminnaltaan aikuisen jalkaterästä. Lasten urheilukenkien tulisi vastata lapsille ominaisia tarpeita.

# 2008 European Foot and Ankle Society. Julkaisija Elsevier Ltd. Kaikki oikeudet pidätetään.

1. Johdanto

Aikuisten urheilukengistä on tehty satoja tutkimuksia, jotka kattavat niiden kaikki osa-alueet. Syynä tähän laajaan tutkimukseen ovat viime vuosikymmeninä tasaisena pysynyt liikuntavammojen määrä [1,2] sekä halu vähentää niitä optimoimalla urheilukenkiä. Lasten urheilukengistä on tehty huomattavasti vähemmän tutkimuksia. Tähän voi olla useita syitä. Ensinnäkin kehittymättömien luiden ja jänteiden sietokyky vaihtelee hyvin laajasti, joten kenkien aiheuttamat ongelmat tulevat harvoin esiin. Vanhemmat tietävät, että lapset käyttävät usein liian pieniä kenkiä yksinkertaisesti siksi, että ne ovat heidän lempikenkiään. Liian pienten tai biomekaanisesti virheellisten kenkien jatkuva käyttö vaikuttaa kielteisesti lasten jalkateriin, vaikka välittömiä oireita ei olisikaan.

Toinen syy tämän alan vähäiseen tutkimukseen on lasten urheilukenkien suhteellisen pieni markkina aikuisten urheilukenkien kysyntään verrattuna. Lasten kenkien valmistamiseen tarvittava työmäärä on lähes sama kuin aikuisten kenkien valmistuksessa. Lasten urheilukengän valmistamiseen tarvittava hieman pienempi materiaalimäärä kuitenkin kompensoituu moninkertaisesti paljon alhaisemmalla myyntihinnalla. Aikuisten tuotteet hyötyvät tunnetuista huippu-urheilijoista, jotka vaativat varusteidensa kehittämistä saadakseen sekunnin murto-osan etumatkan vastustajiinsa nähden. Murrosikää edeltäneillä lapsilla ei ole kansainväliseen kilpailuun vaadittavaa suorituskykyä, koska heidän lihaksensa ja jänteensä eivät ole riittävän vahvoja kestämään tällaista kuormitusta. Urheilukenkäteollisuuden kannalta kansainvälisen kilpailun aiheuttaman paineen puuttuminen merkitsee myös investointikannustimien puuttumista. Kalliille innovaatioille, joilla voitaisiin lähestyä ”täydellistä” urheilukenkää, ei ole kysyntää.

Nämä kolme seikkaa ovat pääasiallinen syy siihen, miksi lasten urheilukenkiä koskeva tutkimus on vaikuttanut lähes olemattomalta. Koska lapset yleensä mukauttavat makunsa aikuisten urheiluidoliensa mukaan, näille tähdille suunnitellut kengät usein vain pienennetään pienempiin kokoihin ottamatta huomioon lasten jalkaterien erityistarpeita. Tämän kirjallisuuskatsauksen tavoitteena on osoittaa lasten jalkaterien erityisvaatimukset niiden kehityksen eri vaiheissa.

2. Lasten jalkaterän kehitysvaiheet

2.1. Vastasyntyneet

Vastasyntyneiden jalkaterille ovat tyypillisiä korostunut supinaatio ja etujalan adduktio. Jalkapohjat
ovat kääntyneet toisiaan kohti. Isovarvas on usein erillään muista varpaista (sandaalirako). Dorsaalifleksion liikelaajuus on suuri, joten jalkaterän selkä voidaan nostaa koskettamaan sääriä. Plantaarifleksio sen sijaan on hyvin rajoittunutta. Vastasyntyneiden jalkaholvi on korkea ja ennenaikaisesti syntyneillä lapsilla vielä korkeampi. Ensimmäisten elinviikkojen aikana holvi madaltuu ja täyttyy rasvapatjalla (niin sanottu Spitzyn rasvapatja), joka säilyy myöhäislapsuuteen saakka [3]. Vastasyntyneiden jalkateriä koskevat anatomiset tutkimukset [4] osoittavat, ettei niiden jalkaterissä ole eroja verrattuna raskauden viimeisinä kuukausina olevien lasten jalkateriin. Jalkaterät ovat supinaatioasennossa, eikä nilkkanivel asetu täysin telaluun päälle, vaan ylittää sen mediaaliselta puolelta. Ensimmäisten elinkuukausien aikana selvä dorsaalifleksio vähenee ja plantaarifleksio mahdollistuu vapaammin. Jalkapohjan rasvapatja paksuuntuu, ja olemassa oleva supinaatio säilyy vauvan ensimmäisten askelten ajan [5]. Vastasyntyneiden jalkaterät ovat vauvan koko kehon tavoin jatkuvasti liikkeessä niin kauan kuin vauva on hereillä. Kun varpaat 2–5 ovat koukistuneina, isovarvas ojentuu automaattisesti [5]. Tämä liikemalli sisältää myöhemmän kävelyn kannalta tarpeellisia piirteitä. Heilahdusvaiheen aikana varpaat ojentuvat, ponnistusvaiheessa varpaat 2–5 koukistuvat ja auttavat siten ponnistuksessa, samalla kun isovarvas painautuu alustaa vasten. Seitsemännestä elinkuukaudesta lähtien lapsi alkaa pyrkiä pystyasentoon. 18 kuukauden ikään mennessä lähes kaikki lapset pystyvät kävelemään varmoin askelin ja hallitsevat tasapainonsa hyvin [6,7].

2.2. Ikä 2–6 vuotta

Kun lapsi alkaa kävellä noin kaksivuotiaana, jalkaterät ovat edelleen lievässä supinaatiossa ja jalkapohjat yhä hieman toisiaan kohti kääntyneinä. Pikkulapset kävelevät melko apinamaisesti: lonkat ja polvet ovat koukistuneina, polvet länkisääriset ja jalat ulkokiertyneinä [5]. Länkisäärisyyden vuoksi painolinja ei kulje polven keskiosan kautta, vaan kulkee nivelen mediaalipuolelta.

Tämä lisää kasvuvyöhykkeen mediaaliosaan kohdistuvaa painetta ja lateraaliosaan kohdistuvaa vetoa [8]. Tämän seurauksena reisiluun mediaalinen nivelnasta ja sääriluun nivelpinta kasvavat lateraalisia osia nopeammin. Näin alaraajan akseli suoristuu. Monissa tapauksissa liiallinen mediaalinen kasvu johtaa valgus-asentoiseen alaraaja-akseliin, joka saavuttaa enimmäisarvonsa noin kolmen vuoden iässä. Akseli voi ylittää 108:n valguskulman. Alaraaja-akselin normalisoituminen päättyy yleensä kuuden vuoden ikään mennessä; ylipainoisilla lapsilla se voi kuitenkin pitkittyä tai jäädä saavuttamatta. Jos 5–78:n valguskulma säilyy 14 vuoden ikään asti, kyseessä on patologinen tila [9]. Reisiluun kaulan anteversion väheneminen pikkulapsilla tuo jalkaterän noin 208:n ulkokiertoon. Liiallista anteversiota voidaan toiminnallisesti kompensoida sisäkiertämällä, jolloin kantapää kääntyy voimakkaammin eversioon ja myötävaikuttaa siten lasten lattajalkaan. 16 vuoden ikään mennessä reisiluun kaulan anteversio on vähentynyt noin 168:aan [10]. Reiden puutteellisen retroversion merkkinä on lapsen kyvyttömyys istua risti-istunnassa. Ennen retroversion valmistumista lapset istuvat mieluummin polvillaan sääret ulospäin kiertyneinä (kuva 1). Kun lapset alkavat kävellä, takajalkaterä alkaa siirtyä pystyasentoon. Tämän kehitysvaiheen mahdollistavat luun kasvu, kehräsluiden ulkokierto, kudoksen tiivistyminen ja lihasten vahvistuminen [11]. Polven tavoin pystysuuntainen kuormitus ei kohtaa epifyysiä 908 asteen kulmassa, vaan vinossa kulmassa, mikä johtaa epäsymmetriseen kasvuun. Eniten jännittyneet luun osat kasvavat myös voimakkaimmin, kunnes epifyysitaso on 908 asteen kulmassa kuormitussuuntaan nähden. Telaluu ja kantaluu kasvavat tässä vaiheessa mediaalipuoleltaan nopeammin kuin lateraalipuoleltaan. Tämä saattaa ylemmän nilkkanivelen pystyasentoon, ja samalla keskijalkaterän luut (kuutioluu, veneluu ja vaajaluut) siirtyvät supinaatioasennosta pronaatioasentoon. Tämä kiertää myös telaluuta, koska se on vapaa lihasjännityksestä [5]. Kun lapset alkavat kävellä, jalkaterää pystyasennossa ylläpitävät lihakset alkavat vahvistua, ympäröivä kudos tiivistyy ja kollageenisäikeiden väliset yhteydet vahvistuvat. Mielenkiintoinen tähän liittyvä havainto on, että monet kolme- tai nelivuotiaat lapset käyttävät päkiäaskelta.

Tämä muistuttaa kliinisesti lyhentyneen akillesjänteen aiheuttamaa tilaa pohjelihasten ollessa jännittyneinä. Se johtaa jalkaterän kiertymiseen siten, että takajalkaterä joutuu supinaatioon ja etujalkaterä pronaatioon. Näin plantaarifaskia kiristyy, ja yhdessä jalkaterän pienten lihasten kanssa tämä johtaa korkeampaan jalkaholviin [12,13]. Tämä kehitysvaihe kestää muutamia viikkoja tai jopa kuukausia. Tutkimuksia siitä, kuinka moni lapsi käy tämän vapaaehtoisen vaiheen läpi tai kuinka kauan se kestää, ei kuitenkaan ole. Monien lasten tyypillinen sisäänpäin kiertyvä kävelytyyli on normaali osa heidän kehitystään [14]. Voidaan erottaa toisistaan polvien sisäänpäin kääntyminen ja varpaiden sisäänpäin kääntyminen. Reisiluun retroversio ja sääriluun torsio, jotka molemmat johtavat kehräshaarukan kääntymiseen, eivät pääty samanaikaisesti, sillä sääriluun torsio kestää yleensä kauemmin. Siksi on täysin normaalia, että lapset kävelevät pitkään jalkaterät sisäänpäin kääntyneinä. Normaalien arvojen vaihteluväli on melko suuri [7,8,15]. Lisäksi kävelemään opettelevilla pikkulapsilla etujalkaterän jäljellä oleva supinaatio sekä taipumus rullata jalkapohjan ulkoreunan yli voivat korostaa sisäänpäin kiertyvän kävelyn kliinistä kuvaa [16]. Jalkaterän luutuminen alkaa takajalkaterän ulkosivulta ja päättyy etujalkaterän sisäosaan. Ensimmäinen tarsuksen luutumiskeskus ilmaantuu kantaluuhun viidennen tai kuudennen raskauskuukauden aikana. Seitsemännen tai kahdeksannen kuukauden aikana telaluuhun ilmaantuu kaksi uutta luutumiskeskusta, ja kuutioluuhun kehittyy yksi lisäkeskus syntymän aikaan. Veneluuhun johtava luutumiskeskus ilmaantuu melko myöhään, noin kahden tai kolmen vuoden iässä. Ajallinen vaihtelu on jälleen suurta: tyttöjen jalkaterät ovat luutuneet 22 kuukauden ikään mennessä ja poikien kahdeksan kuukautta myöhemmin [5]. Toinen perustavanlaatuinen ero aikuisten ja lasten jalkaterien välillä liittyy sidekudokseen. Jänteiden ja nivelsiteiden mekaaninen vakaus kehittyy kouluikäisenä ja vahvistuu edelleen murrosikään asti. Pienten lasten sidekudoksen suuri elastisuus johtuu polysakkaridien ja elastisten säikeiden suuresta osuudesta sekä kehittymättömän kollageenin vähäisestä osuudesta. Myös kypsän kollageenin vähäiset ja kehittymättömät poikittaissidokset vaikuttavat tähän. Tämä erittäin pehmeä ja muovautuva kudos on lasten kehityksen kannalta olennaisen tärkeää [3,5]. Pienten lasten ja kouluikäisten lasten puutteellisesti kehittynyt jalkaholvi sekä usein lievä supinaatio voivat johtaa kliinikon harhaan. Lapsen pehmeä jalkaterä painuu seistessä sisäänpäin. Kliinisesti jalkaterän sisäreuna voi olla alustaa vasten ja näyttää lattajalalta. Vaikutelmaa voi vahvistaa takajalkaterän korostunut valgusasento. Jalkaholvi tulee näkyviin yleensä varpailla seistessä tai isovarvasta voimakkaasti yliojennettaessa [5,12,17].
182 M. Walther ym. / Foot and Ankle Surgery 14 (2008) 180–189

Lapsilla usein virheellisesti diagnosoitu lattajalka on lähes aina normaali jalkaterä. Pehmeän sidekudoksen vuoksi lapsen jalkaterä ei ole vielä sopeutunut siihen kohdistuviin suuriin staattisiin kuormituksiin, minkä vuoksi se näyttää lattajalalta [18,19]. Muita syitä ovat reisiluun kaulan lisääntynyt anteversio ja polvien fysiologinen valgusasento. Lisäksi jalkaholvi täyttyy Spitzyn rasvapatjalla [3]. Näistä syistä tilasta käytetään nimitystä ”kehityksellinen lattajalka”. Se on normaali, aikuisen jalkaterään johtava siirtymävaihe eikä vaadi hoitoa [21–23]. Jalkaterän kehityksen analysoimiseksi on tehty useita tutkimuksia [24–26]. Tulokset vahvistavat nopean kasvun ensimmäisen elinvuoden aikana: sekä pojilla että tytöillä kasvu on lähes 1 tuuma. Neljän ja kahdentoista ikävuoden välillä tyttöjen jalkaterät kasvavat noin 0,1 tuumaa vähemmän kuin poikien. 14 ikävuoden jälkeen tyttöjen jalkaterien kasvu lähes pysähtyy, kun taas poikien jalkaterät kasvavat 16 vuoden ikään asti. Näiden kahden vuoden aikana muodostuu suurin kokoero. Käsitystä jalkaterien ajoittaisesta kasvusta ei ole tieteellisesti vahvistettu [3,5,27,26]. Yli puolella kaikista lapsista voidaan havaita lieviä eroja jalkaterien välillä, mutta useimmat erot ovat vähäisiä. Usein esitettyä väitettä, että vasen jalkaterä olisi pidempi, tutkimusaineisto ei vahvista. Kehityksen aikana juuri sama jalkaterä on kuitenkin aina pidempi. Monilla aikuisilla jalkaterien koot eivät ole täysin samat, joten toinen jalkaterä säilyy pidempänä koko loppuelämän [28].

3. Lasten urheilukengille asetettavat vaatimukset iän mukaan

3.1. Vauvaikä (0–1 vuotta)

Vauvaikäisenä kenkiä, saati urheilukenkiä, ei tarvita. Ensimmäisten kuukausien aikana sukat tarjoavat riittävän suojan kylmyyttä ja sääolosuhteita vastaan.

3.2. Pieni lapsi (1–2 vuotta)

Kävelemään opettelun aikana kengän tärkein tarkoitus on suojata säältä ja ympäristöltä. Tässä iässä kengän tulisi rajoittua näihin perustarpeisiin. On aina pidettävä mielessä, ettei jalkaterä tarvitse kenkää kehittyäkseen normaalisti. Satojentuhansien vuosien aikana geneettinen ohjelmamme on sopeutunut paljasjalkaterään. Tässä iässä kenkien tulisi siksi olla erittäin pehmeät ja taipuisat, jotta jalkaterä voi liikkua vapaasti aivan kuin paljain jaloin [29]. Jos pohja on liian paksu, se toimii vipuna ja lisää jalkaterään ja nilkkaniveleen kohdistuvaa kuormitusta, mikä voi vaikuttaa haitallisesti pystyasentoisen jalkaterän kehittymiseen [20]. Tässä vaiheessa ei oteta kantaa siihen, tulisiko tällaiset kengät valmistaa urheilukenkäteollisuudessa vai lastenkenkäyrityksissä. Kenkiä koskevat toiminnalliset vaatimukset ovat samat.

3.3. Leikki-ikäinen lapsi (2–4 vuotta)

Tässä iässä lapset alkavat olla aktiivisempia. He aloittavat päiväkodin ja osallistuvat ensimmäisiin ”urheilutapahtumiinsa”, kuten lasten voimisteluun. Kehityksen kannalta tarkasteltuna tämä on vaihe, jossa jalkaterän lyhyet luut luutuvat. Kuten aiemmin mainittiin, luihin kohdistuva kuormitus on yksi luiden normaalin kasvun tärkeimmistä syistä. Jalkaterään kohdistuvien kuormitusten perustavanlaatuiset muutokset paljain jaloin kävelemiseen verrattuna voivat olla jalkaterän kasvulle epäedullinen ärsyke [30]. Ulkopuolelta tulevat kuormitusärsykkeet ovat välttämättömiä, eikä jalkineiden tulisi muuttaa niitä [31]. Tässä vaiheessa fysiologinen lattajalka on selvimmin havaittavissa [16]. Päiväkodin ja lasten voimistelun urheilujalkineissa tulisi siksi olla tasainen ja pehmeä pohja. Voimistelutossut täyttävät nämä vaatimukset lähes kokonaan. Australialaisen ortopediryhmän suosittelemaa jalkaholvin tukea pidämme paitsi tarpeettomana myös jopa vaarallisena jalkaterän normaalille kehitykselle [12,32,18]. R. Baumgartnerin johtama työryhmä suosittelee takajalkaterän tukea kävelemään opettelun ajaksi. Tällöin nilkkanivelen ja varvasnivelten liikeakseli säilyy vapaana [33]. Lasten jalkineiden yhteydessä vakaudella ei tarkoiteta samaa kuin laskettelumonoissa, vaan toiminnallisuuteen liittyvää ”dynaamista vakautta”. Näin jalkaterää voidaan tukea sen luonnollisissa liikkeissä ja suojata epäfysiologisilta liikkeiltä [34]. Vakautta tarvitaan, koska nykyään erittäin kovien alustojen aiheuttamat staattiset kuormitukset kohdistuvat vielä harjaantumattomaan nuoreen jalkaterään [35]. Takajalkaterä tarvitsee vakaan tuen, kuten akillesjänteen yläpuolelle ulottuvan korkean remmin. Tällaista vakaata kantakuppia suunniteltaessa on erittäin tärkeää, etteivät reunat ole liian jäykät [36]. Varpaiden tyven luonnollisen liikkeen takaamiseksi on otettava huomioon, että jalkaterän mediaalinen reuna kasvaa huomattavasti nopeammin kuin lateraalinen osa. Tämän vuoksi varvasnivelten kautta kulkeva akseli siirtyy jalkaterän takaosaa kohti ja sen kulma pienenee 79 asteesta 72 asteeseen [37].

3.4. Myöhäinen imeväisikä (4–6 vuotta)

Tässä iässä useimmat lapset käyvät päiväkodissa ja alkavat osallistua liikuntaharrastuksiin. Heidän kehonsa koordinaatio paranee tässä iässä huomattavasti, ja kävely, juoksu sekä portaiden kiipeäminen sujuvat helposti. Useimmat lapset osaavat ajaa potkulaudalla ja alkavat opetella polkupyörällä ajamista apupyörien avulla. Lisääntyvä aktiivisuus ja kestävyys aiheuttavat jalkaterille uudenlaisia kuormituksia. Tässä kehitysvaiheessa jalkaterien sisäosat kasvavat paljon muuta jalkaterää nopeammin, minkä seurauksena jalkaterä on pituuteensa nähden suhteellisesti kapeampi ja matalampi. Lisääntyneen kuormituksen vuoksi Staheli [38] suosittelee nilkan yli ulottuvaa jalkinetta. Jalkineessa tulisi lisäksi olla vakaa takajalkaterä. Suurin osa tämänikäisten lasten liikuntaharrastuksista tapahtuu sisätiloissa. Nahkapohjat ovat näillä alustoilla liian liukkaat, ja monet kumipohjat aiheuttavat niin paljon kitkaa, että nilkan nyrjähdysriski kasvaa huomattavasti [42]. Aikuisillakin käytettävät kumipohjat ovat vakiintuneet käyttöön. Spitzyn rasvapatjan ansiosta lapsen jalkaterän kosketuspinta on suurempi kuin aikuisilla [13]. Erityistä iskunvaimennuselementtiä tai suurempaa jalkaholvin tukea ei siksi tarvita. Jalkineessa tulisi ihanteellisesti olla tasainen pohja ja hyvä päkiän joustavuus. Jalkineen tulisi taipua luonnollisesti varvasnivelten korkeudelta, kun sitä painetaan lattiaa vasten 45 asteen kulmassa (kuva 2a). Keskijalan ja takajalan välinen taipuminen aiheuttaa epäfysiologista kuormitusta keskijalkaan, ja sitä tulisi siksi välttää [39] (kuva 2b).

3.5. Alakouluikä (6–10 vuotta)

Tässä iässä sidekudos lisää vakautta [22,27], minkä vuoksi jalkaterän liikkuvuus vähenee nuorempiin lapsiin verrattuna [40]. Lapset aloittavat koulun ja liittyvät urheiluseuroihin. Liikuntaharrastusten kasvava intensiteetti sekä se, että sisätilojen lattiat on suunniteltu aikuisten biomekaniikan ja painon mukaan, tekevät hyvästä iskunvaimennuksesta entistä tärkeämpää [41]. Lisäksi on otettava huomioon, että lapset kohdistavat tässä kehitysvaiheessa kantapäähänsä enemmän painetta kuin aikuiset [42,43]. Ma reaction force suhteessa kehonpainoon saavuttaa aikuisten tason kahdeksan vuoden ikään mennessä [7,44,45]. Lisäpehmusteen sijoittaminen lasten urheilujalkineisiin ei ole kuitenkaan yksinkertaista. Kuormituksen lisääntyessä myös elimistön tarvitsemien ärsykkeiden tarve kasvaa. Näitä ärsykkeitä tarvitaan lihasten ja luiden kasvun varmistamiseksi [37]. Kaiken kaikkiaan suurempaa kuormitusta voidaan huomioida lisäämällä keskijalan ja takajalan vakautta. Tässä iässä poikien ja tyttöjen jalkaterien muodot alkavat eriytyä. Tytöillä on siro ja hento jalkaterä, kun taas pojilla keskijalka on huomattavasti tilavampi. Jalkaterän ympärysmitan suhde jalkaterän pituuteen eroaa sukupuolten välillä tyypillisesti
184 M. Walther ym. / Foot and Ankle Surgery 14 (2008) 180–189

3.6. Myöhäinen kouluikä (12–15 vuotta)

Tässä ikäryhmässä jalkaterä saavuttaa lopullisen kokonsa. 15-vuotiaan sidekudos on lähes yhtä vakaa kuin aikuisella. Tytöillä jalkaterien kasvu päättyy noin 12–13 vuoden iässä ja pojilla noin 14–15 vuoden iässä [27,26]. Joissakin tapauksissa kasvua on havaittu vielä 20 ikävuoden jälkeenkin [5]. Fyysinen ja urheilullinen suorituskyky lähestyy aikuisten tasoa [48]. Jalkateriin kohdistuva kuormitus lisääntyy aktiivisuuden myötä, mutta vahvistuneet luut, lihakset ja sidekudos sietävät sen hyvin [20,49]. Tämänikäisten lasten urheilujalkineet voidaan siis suunnitella samalla tavoin kuin aikuisten jalkineet. Tarvittavan iskunvaimennuksen määrä riippuu urheilulajista ja jalkaterän muodosta. Iskunvaimennusta ei varsinaisesti tarvita jalkaterän vuoksi, vaan erittäin kovien alustojen rakenteen takia. Juokseminen kovilla alustoilla ilman vaimennettuja jalkineita johtaa vammoihin ja rasitusvaurioihin [50,51]. Toisaalta liian suuri vaimennus voi aiheuttaa ongelmia hermo-lihasvälityksessä ja siten urheiluun liittyviä vammoja [34]. Tarvittavan vaimennuksen määrä riippuu urheilulajista, alustasta ja henkilökohtaisista mieltymyksistä, minkä vuoksi yleistä suositusta on vaikea antaa. Esimerkiksi katukoripallo vaatii paljon vaimennusta, koska sitä pelataan pääasiassa kovilla alustoilla, kuten betonilla, ja siihen kuuluu paljon hyppyjä ja siten paljon jalkaterään kohdistuvia iskuja. Yleisurheilu puolestaan vaatii hyvin vähän vaimennusta, koska esimerkiksi nurmi ja tartan ovat pehmeämpiä alustoja. Urheilujalkinetta valittaessa on siksi tärkeää päättää etukäteen, mihin tarkoitukseen sitä käytetään. Liiallista pronaatiota voidaan vähentää käyttämällä mediaalista jalkaholvin tukea [52]. Pronaatio itsessään on kuitenkin jalkaterän luonnollinen liike, jossa on suuria yksilöllisiä eroja [53]. Urheilijat, joilla on liiallista pronaatiota mutta ei oireita, eivät välttämättä tarvitse mediaalista jalkaholvin tukea.

4. Lasten jalkineita koskevat iästä riippumattomat vaatimukset

4.1. Istuvuus

Lasten urheilujalkineiden valinnan kannalta ratkaisevaa on oikean koon ja täydellisen istuvuuden arviointi. Jalkaterän kokoa määritettäessä tulee mitata sekä pituus että leveys, minkä jälkeen jalkine valitaan WMS-järjestelmän avulla. WMS-järjestelmän kehitti Saksassa vuonna 1974 Arbeitskreis Kinderschuh, useiden lasten kenkämerkkien muodostama yhteistyöryhmä [5,35,54]. Järjestelmässä jalkineen koko määritetään pituuden ja leveyden perusteella, mikä ottaa huomioon jalkaterän muodon suuren vaihtelun. Kutakin tuotetta valmistetaan kapeana (S), normaalina (M) ja leveänä (W) versiona. Luokitus kuvaa lisäksi taka- ja keskijalan suhdetta etujalkaan. Tämä on erittäin tärkeää, jotta varvastila voidaan tehdä riittävän suureksi ja taipumislinjat sijoittaa varpaiden tyvinivelten alle. WMS-järjestelmä suosittelee taka- ja etujalan suhteeksi 63:37 siten, että poikkeama on alle 1 %. Lasten kengänkoossa US 4 yhden prosentin poikkeama vastaisi 1,2 millimetriä, ja koossa US 12 se olisi jo 2 millimetriä. Tunnetut kenkien ja lestien suunnittelun asiantuntijat ovat yhtä mieltä siitä, ettei etujalan osuus saisi urheilujalkineissa ylittää 37:ää prosenttia eikä missään tapauksessa alittaa sitä [5].
Lasten urheilujalkineissa, joita ei valmisteta WMS-järjestelmän mukaisesti, esiintyy usein huomattavia poikkeamia näistä arvoista. Tämän seurauksena jalkineiden etuosa on lyhyt ja takaosa optisesti miellyttävän pitkä ja kapea. Tällaiset jalkineet puristavat etujalkaa, jolloin varpaille ei jää riittävästi tilaa ja epämuodostumien riski kasvaa [55]. Keski-Euroopassa käytettävät pituusmitat mitataan sisäpohjasta, ei jalkapohjasta. Tämä aiheuttaa eron jalkaterän pituuden ja jalkinekoon välille (kuva 4). Urheilujalkineteollisuudessa brittiläinen pituusmitta on saavuttanut hallitsevan aseman, mutta useimmissa tapauksissa sen rinnalla ilmoitetaan myös ranskalainen mitta. Yksi ranskalainen yksikkö on 6 2/3 mm. Jalkineita valmistetaan alkaen lasten koosta US 3, jonka pohjan pituus on 4 1/8 tuumaa. Brittiläinen järjestelmä perustuu pääasiassa tuumamittaan, joten yksi brittiläinen yksikkö on noin 8,46 mm eli 1/3 tuumaa.
M. Walther ym. / Foot and Ankle Surgery 14 (2008) 180–189 185

4.2. Kiinnitys

Kiinnityksen tulee olla helppokäyttöinen ja sulkea jalkine tasaisesti koko pituudeltaan. Jotta jalkaterä ei liukuisi eteenpäin, jalkineen tulee istua tiiviisti jalkapöydän ja jalkaholvin ympärillä. Vakautta parantaa myös se, että ylimmät nauhareiät on sijoitettu 35–46 asteen kulmaan lattiaan nähden (kuva 5) [33,35]. Kengännauhojen tulee olla oikean pituiset.

4.3. Materiaali

Lapsen jalkaterä menettää noin 20 g kosteutta kahdeksan tunnin aikana [27]. Intensiivisen urheilusuorituksen aikana kosteuden määrä voi lisääntyä huomattavasti. Siksi päällismateriaalin tulisi pystyä imemään kosteutta ja johtamaan sitä ulospäin. Viime vuosina on saavutettu merkittävää kehitystä uusien materiaalien avulla.

4.4. Paino

Erityisesti lasten urheilukengissä keveys on tärkeää, jotta urheilusuoritusten energiataloudelliset vaatimukset täyttyvät. Uusien materiaalien käyttö viimeisten 10–20 vuoden aikana on vähentänyt kenkien painoa huomattavasti.

4.5. Hinta

Ortopedisesti ja biomekaanisesti oikein suunniteltujen kenkien ei välttämättä tarvitse olla kalliita. Lasten urheilukenkien valmistuksessa ei tarvita monia teknisiä ominaisuuksia, joita käytetään aikuisten juoksukengissä, kuten kehittyneitä päkiän ja kantapään vaimennusjärjestelmiä, jalkapohjallista ja pronaatiota estäviä järjestelmiä. Tämä voi auttaa pitämään tuotantokustannukset alhaisina. Kenkien valmistukseen tarvitaan myös vähemmän materiaalia. Toisaalta tuotantokustannuksia nostaa valmistettavien kenkien pieni määrä.
186 M. Walther ym. / Foot and Ankle Surgery 14 (2008) 180–189

5. Pohdinta

Kaikkien lasten urheilukenkiä koskevien näkökohtien yläpuolella on Ernie Maierin, joka on omistanut koko tieteellisen työnsä lasten jalkaterälle, esittämä toteamus: ”Mikään kenkä ei pysty parantamaan kypsymisprosessia. Kaikki lasten jalkaterän näkökohdat huomioiva kenkä erottuu sillä, että se haittaa jalkaterän kypsymistä muita kenkiä vähemmän.” Lasten urheilukenkien markkinoita eivät ohjaa ortopediset ja biomekaaniset näkökohdat. Trendeistä ja urheilusankareista muotoutuvalla kuluttajakäyttäytymisellä on paljon suurempi vaikutus. Kuka lapsi ei haluaisi käyttää samoja kenkiä kuin Michael Jordan tai Kobe Bryant? Tämä johtaa usein vain siihen, että hypetetyistä aikuisten kengistä tehdään pienemmät versiot lapsille, ja valmistaja luottaa markkinoinnin onnistuvan. Kengän toiminnalliset näkökohdat jäävät usein huomiotta. Lasten jalkaterän suurimpien voimien ja vipuvarsien erot johtavat pohjaratkaisuun, joka voi sopia aikuisten vaimennukseen ja vakauteen mutta tuntua lapsista kovalta kuin lankku.

Edes laajat kampanjat eivät estä lapsia käyttämästä heille aivan liian pieniä kenkiä. WMS-tapahtuma vuonna 2001 osoitti, että vain 46,7 % tutkituista lapsista käytti kooltaan sopivia kenkiä. Liian suuria kenkiä käyttäviä lapsia oli 9,6 % tapauksista, 33,4 % käytti yhden koon liian suuria kenkiä ja 10,3 % käytti kenkiä, jotka olivat kaksi tai jopa kolme kokoa liian suuret. Tämä osoittaa entistä selvemmin, kuinka tärkeää lisävalistus on erityisesti lapsia hoitaville ortopedeille. Lapset eivät usein valita liian pienistä kengistä [5]. Monet vanhemmat aliarvioivat lasten jalkaterien kasvunopeuden: imeväisikäisillä jalat voivat kasvaa jopa kolme kengänkokoa vain yhden vuoden aikana. Alakouluikäisten lasten jalat voivat edelleen kasvaa jopa kaksi kengänkokoa vuodessa. Toinen ongelma on, etteivät kaikki urheilukenkien valmistajat valmista lasten kenkiä WMS-järjestelmän mukaisesti. He eivät ainoastaan tarjoa vain yhtä leveyttä, vaan sisäpohjallisen pituuden ja kengän todellisen pituuden välillä on havaittu huomattavia poikkeamia [58]. Useimmat WMS-järjestelmän mukaisesti valmistamattomat kengät olivat ilmoitettua kokoa pienempiä, kun taas toiset olivat liian suuria [57]. Kenkäliikkeet myyvät hyvin vastahakoisesti WMS-järjestelmän mukaisia kenkiä. Niiden pääargumenttina ovat korkeat varastointikustannukset, koska jokaista kokoa on varastoitava kolme paria. Lasten ymmärrettävä toive saada paras saatavilla oleva tuote osoittautuu lasten urheilukenkien kohdalla usein päinvastaiseksi. Joskus vähemmän on parempi. Monet tekniset ominaisuudet, kuten tietty vaimennusjärjestelmä, erityiset pohjalliset tai lisätty mediaalinen tuki, eivät usein ole lasten kengissä tarpeen [59,60]. Päivittäisessä käytössä liian jäykkä kenkä on kuitenkin yleisin ongelma. Yhteenvetona voidaan todeta, että ihanteelliselle lasten urheilukengälle asetettavat vaatimukset riippuvat olennaisesti lasten jalkaterän senhetkisestä kehitysvaiheesta. Houkuttelevaa ulkonäköä, joka voidaan myös suunnitella lasten idoleiden kenkien kaltaiseksi, voidaan edelleen hyödyntää. Ortopedeillä on tärkeä rooli lasten ja heidän vanhempiensa valistamisessa ja siten väärien kenkien käytön ehkäisemisessä. Valistusmahdollisuuksia on lukuisia. Päiväkotien ja koulujen vanhempainillat, urheilutapahtumat sekä uuden kenkäkaupan avajaiset ovat vain muutamia esimerkkejä.

6. Kymmenen vinkkiä lasten urheilukenkien ostamiseen

(1) Tarkista lasten kenkien sopivuus kerran kuukaudessa. Lapsi voi kasvaa jopa kolme kengänkokoa vain yhden vuoden aikana. Kun riisut kengät urheilun jälkeen, tarkista jaloista punaiset jäljet. Varpaiden päissä olevat punaiset jäljet ovat merkki siitä, että kengät ovat liian lyhyet, kun taas varpaiden nivelten päällä olevat punaiset jäljet osoittavat, että kengät ovat liian matalalle leikatut. Jos jalkaterien sisä- tai ulkosyrjät punoittavat, kengät ovat liian kapeat. Jos varpaankynnet taipuvat ylöspäin tai kuluvat, se on selvä merkki siitä, että kengät ovat liian lyhyet.

(2) Kengän tulisi olla noin 2/3 tuumaa jalkaterää pidempi. Tämä ylimääräinen tila varmistaa, että varpailla on riittävästi tilaa, ja ehkäisee varpaiden virheasentoja.

(3) Kenkä kannattaa ostaa mieluummin hieman liian pitkänä ja kapeana kuin liian lyhyenä.

(4) Varmista, että kengässä on joustava pohja. Kun kenkää painetaan vinosti lattiaa vasten, pohjan tulisi taipua kohdasta, jossa päkiät normaalisti sijaitsevat, ei jalkaterän keskiosan kohdalta.

(5) Lasten urheilukengät eivät tarvitse korkoja. Mitä vähemmän, sen parempi.

(6) Pohjan vähäinen pehmustus on hyödyllinen kouluikäisestä alkaen. Päiväkoti-ikäisillä lapsilla
pehmustus on tarpeeton, koska jalkaterän sisäiset voimat ovat niin vähäisiä.

(7) Jalkaterän holvikaaren madaltuminen on normaali vaihe jalkaterän kehityksessä. Normaalisti kehittyvä lapsen jalka ei siksi tarvitse holvikaaren tukea, eikä ortopediselle tukipohjalliselle ole aihetta.

(8) Varmista, että päällismateriaali tuulettuu riittävästi, sillä lasten jalat hikoilevat enemmän kuin aikuisten jalat.

(9) Paras aika sovittaa urheilukenkiä on myöhään iltapäivällä, sillä jalat ovat turvonneet koko päivän kävelyn ja seisomisen jälkeen. Näin varmistetaan, etteivät kengät tule ostetuiksi liian pieninä.

(10) Kenkien reunojen tulee olla hyvin pehmustetut, eivätkä ne saa hangata akillesjännettä tai nilkkaa. Kiitokset

Kiitämme adidas AG:n biomekaniikan laboratorion (Biomechanical Lab, Adi Dasler Strasse 24–26, 91443
M. Walther ym. / Foot and Ankle Surgery 14 (2008) 180–189 187
Scheinfeld, Saksa) Frank Kleindienstiä, Harald Koergeriä ja Berthold Krabbea heidän tuestaan ja kaikista hyödyllisistä keskusteluista.

Lähteet

[1] Taunton JE, Ryan MB, Clement DB, McKenzie DC, Lloyd-Smith DR, Zumbo BD. Vuonna 2002 sattuneiden juoksuvammojen retrospektiivinen tapaus-verrokkianalyysi. Br J Sports Med 2002;36:95–101. [2] Taunton JE, Ryan MB, Clement DB, McKenzie DC, Lloyd-Smith DR, Zumbo BD. Prospektiivinen tutkimus juoksuvammoista: Vancouver Sun Run -tapahtuman ”In Training” -klinikat. Br J Sports Med 2003;37:239–44. [3] Schilling FW. Imeväisen ja lapsen jalka. Ortopedien kirjasto. Stuttgart: Enke; 1994. s. 13–24. [4] Fritsch H. Vastasyntyneen lapsen ja aikuisen jalkaterän takaosan sidekudosrakenteiden leikeanatomia. Anat Rec 1996;246:147–54. [5] Maier E, Killmann M. Lapsen jalka ja lasten kenkä. München: Verlag Neuer Merkur; 2003. [6] Bleck EE. Kehityksellinen ortopedia. III. Taaperot. Dev Med Child Neurol 1982;24:533–55. [7] Sutherland DH, Valencia F. Lapsen kävely. Teoksessa: Drennan JC, toim. Lapsen jalka ja nilkka. New York: Raven Press; 1992. s. 19–35. [8] Hefti F. Alaraajojen akselien poikkeamat. Orthopäde 2000;29:814–20. [9] Maier E. Lasten kengät. Teoksessa: Baumgartner R, Stinus H, toim. Jalkaterän ortopedistekninen hoito. Stuttgart: Thieme; 1989. [10] Anetzberger H, von Liebe A. Lapsen jalkaterän kehitys ja toiminnallinen anatomia. Orthopädieschuhtechnik 2000;12:41–3. [11] Kummer B. Lonkkavelen nivelpinnan kuormitus. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1979;117:693–6. [12] Maier E. Lasten holvikaaritukien haitallisuudesta. Kinderarzt 1991;22:56–8. [13] Spitzy H. Lapsen jalkaterän rakenteesta ja kehityksestä. Jahrbuch Kinderheilkunde 1903;57:733. [14] Losel S, Burgess-Milliron MJ, Micheli LJ, Edington CJ. Yksinkertaistettu menetelmä jalkaterän etenemiskulman määrittämiseksi 4–16-vuotiailla lapsilla. J Pediatr Orthop 1996;16:570–4. [15] Hefti F. Lastenortopedia käytännössä. Berlin/Heidelberg/New York: Springer; 1997. [16] Staheli LT. Lasten varvas- ja ulospäin suuntautuva kävely. J Fam Pract 1983;16:1005–11. [17] Schilling FW. Pienten lasten jalkaterän mediaalinen pitkittäisholvi. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1985;123:296–9. [18] Bahler A. Lasten vaivaisen lattajalan tukipohjallishoito. Orthopäde 1986;15:205–11. [19] Maier E. Lasten tukipohjallisten hyöty vai hyödyttömyys. Allgemeinarzt 1987;9:146–55. [20] Maier E. Lapsen jalkojen ja jalkaterien muodon muuttumisesta. Orthopädieschuhtechnik 1999;4:24–30. [21] Hefti F, Brunner R. Lattajalka. Orthopäde 1999;28:159–72. [22] Kling TF, Hensinger RN. Lasten alaraajojen kulma- ja kiertovirheasennot. Clin Orthop 1983;136–47. [23] Moulies D. Lapsen lattajalat. Ann Pediatr Paris 1993;40:223–9. [24] Cheng JC, Leung SS, Leung AK, Guo X, Sher A, Mak AF. Jalkaterän koon muuttuminen painoa varattaessa. Tutkimus 2 829:llä 3–18-vuotiaalla lapsella. Clin Orthop 1997;123–31. [25] Gould N, Moreland M, Trevino S, Alvarez R, Fenwick J, Bach N. Lasten jalkaterän kasvu yhden–viiden vuoden iässä. Foot Ankle 1990;10:211–3. [26] Wenger DR, Mauldin D, Morgan D, Sobol MG, Pennebaker M, Thaler R. Lasten jalkaterän kasvunopeus yhden–kuuden vuoden iässä. Foot Ankle 1983;3:207–10. [27] Rabl CR, Nyga W. Jalkaterän ortopedia. Stuttgart: Enke; 2003. [28] Sforza C, Fragnito N, Serrao G, Ferrario VF. Terveiden nuorten jalkapohjajälkien symmetrian harmoninen analyysi. Anat Anz 2000;182:285–91. [29] Kinderschuh Berger C. Aikuisten kengän pienoismalli? Sportverletz Sportschaden 1993;7:183–6. [30] Berger C, Kinderschuh. Aikuisten kengän pienoismalli? Sportverletz Sportschaden 1993;7:183–6. [31] Robbins SE, Gouw GJ. Urheilujalkineet: havaintoharhojen vuoksi turvattomat. Med Sci Sports Exerc 1991;23:217–24. [32] Marciniak W. Jalkaterän pitkittäisholvin muodostuminen lapsilla ja kenkäkaavojen suunnittelu jalkaterän biomekaniikan näkökulmasta. Chir Narzadow Ruchu Orthop Pol 1973;38:225–31. [33] Kristen KH. Mitä terveeltä lasten kengältä vaaditaan? Med Orth Tech 1989;109:51–3. [34] Stussi E, Stacoff A, Segesser B. Nilkkaniveleen kohdistuvan kuormituksen biomekaaniset näkökohdat.
[35] Kristen KH, Baumgartner R, Maier E, Schilling FW. Jalkaterveyttä edistäviä lastenkenkiä koskevat ohjeet. Med Orth Tech 1989;109:54–9. [36] Kristen KH, Kastner J, Holzreiter S, Wagner P, Engel A. Lasten kenkien toiminnallinen arviointi lasten kävelyn opetteluvaiheen kävelyanalyysin perusteella. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1998;136:457–62. [37] Stefanyshyn DJ, Hawes MR. Sininen kirja: jalkaterä ja sääri – Adidas America Research and Innovation. Calgary: Calgaryn yliopiston Human Performance Laboratory; 1997. [38] Staheli LT. Lasten kengät: katsaus. Pediatrics 1991;88:371–5. [39] Pforringer W, Segesser B. Urheilukenkä. Orthopäde 1986;15:260–3. [40] Koebke J. Alaraajan, erityisesti jalkaterän, toiminnallinen anatomia. Sportverletz Sportschaden 1993;7:163–6. [41] Stacoff A. Urheilukengät koulussa. Schweizer Schule 1984;9:377–81. [42] Hennig EM, Staats A, Rosenbaum D. Nuorten koululaisten jalkapohjan painejakaumat verrattuna aikuisiin. Foot Ankle Int 1994;15:35–40. [43] Hennig EM, Rosenbaum D. Lasten jalkapohjien painejakaumat verrattuna aikuisiin. Foot Ankle 1991;11:306–11. [44] Sutherland DH, Olshen R, Cooper L, Woo SL. Kypsän kävelyn kehittyminen. J Bone Joint Surg Am 1980;62:336–53. [45] Takegami Y. Kasvavien lasten maareaktiovoiman aaltomuoto. J Pediatr Orthop 1992;12:522–6. [46] Hawes MR. Anatomiset ja antropometriset erot. Sininen kirja: jalkaterä ja sääri. Calgary: Adidas America Research and Innovation; 1997. s. 116–8. [47] Staheli LT. Lasten jalkineet. Instr Course Lect 1994;43:193–7. [48] Lin JP, Brown JK, Walsh EG. Pohjelihaksen pituus, venytysrefleksin ärtyvyys ja lihaksen supistumisominaisuudet lapsilla ja aikuisilla: toiminnallista nivelkulmaa koskeva tutkimus. Dev Med Child Neurol 1997;39:469–80. [49] Lebiedowska MK, Polisiakiewicz A. Säären hitausmomentin muutokset lapsen kasvun seurauksena. J Biomech 1997;30:723–8. [50] Robbins SE, Gouw GJ, Hanna AM. Juoksuun liittyvien vammojen ehkäisy synnynnäisen iskuja vaimentavan käyttäytymisen avulla. Med Sci Sports Exerc 1989;21:130–9. [51] Komi PV, Hyvarinen T, Gollhofer A, Kvist M. Biomekaanisia näkökohtia juoksun iskuvoimista ja jalkaterän vakaudesta. Sportverletz Sportschaden 1993;7:179–82. [52] Mundermann A, Nigg BM, Humble RN, Stefanyshyn DJ. Jalkaterän ortoosit vaikuttavat alaraajojen kinematiikkaan ja kinetiikkaan juoksun aikana. Clin Biomech (Bristol Avon) 2003;18:254–62. [53] Nigg BM. Iskuvoimien ja jalkaterän pronaation merkitys: uusi paradigma. Clin J Sport Med 2001;11:2–9. [54] Maier E. Kiinnitä huomiota sopiviin kenkiin! Sozialpädiatrie in Klinik und Praxis 1991;8:570–6. [55] Green DR, Brekke M. Pienten varpaiden virheasentojen anatomia, biomekaniikka ja patomekaniikka. Clin Podiatr Med Surg 1996;13:179–200. [56] Koller A, Fiedler R, Wetz HH. Lasten kenkien istuvuus ja kokomerkinnät. Med Orth Tech 2000;120:91–5. [57] Hafkemeyer U, Müller-Gliemann C, Koller A, Fiedler R, Drerup B, Wetz HH. Lasten jalkapäivät Münsterin teknisen ortopedian yksikössä. Orthopädieschuhtechnik 2003;7(8):42–3. 188 M. Walther ym. / Foot and Ankle Surgery 14 (2008) 180–189 [58] Walther M. Juoksukenkien subjektiivisen arvioinnin, materiaalitietojen sekä kävelysyklin kineettisten ja kinemaattisten parametrien väliset yhteydet. Sportorthopädie Sporttraumatologie 2003;19:161–4. [59] Maier E. Lasten vapaa-ajan kengän vaatimukset. Sozialpädiatrie in Klinik und Praxis 1987;9:12–5. [60] Walther M. Lasten ja nuorten urheilukengät. Z Orthop Ihre Grenzgeb 2005;143:601–3. M. Walther ym. / Foot and Ankle Surgery 14 (2008) 180–189 189