Markus Walther, lääketieteen tohtori, filosofian tohtori a,*, Dirk Herold b, Angela Sinderhauf c, Robert Morrison c
a Jalkaterä- ja nilkkakirurgian osasto, München-Harlachingin ortopedinen sairaala, Harlachinger Straße 51, 81547 München, Saksa; b Tapaturma- ja rekonstruktiivisen kirurgian klinikka, Caritas-sairaala, Uhlandstraße 7, 97980 Bad Mergentheim, Saksa; c Ortopedisen kirurgian osasto, Würzburgin yliopisto, Brettreichstraße 11, 97074 Würzburg, Saksa
Vastaanotettu 31. joulukuuta 2007; hyväksytty 9. huhtikuuta 2008

Tiivistelmä

Tavoite: Lapsen jalkaterä eroaa selvästi aikuisen jalkaterästä toiminnallisen anatomiansa ja paineensietokykynsä osalta. Tämä on otettava erityisesti huomioon lasten urheilukenkien kehittämisessä.

Menetelmät: Lääketieteen ja urheilutieteen tietokannoista etsittiin perusteellisesti tutkimuksia, jotka käsittelivät lasten jalkaterien anatomiaa ja biomekaniikkaa niiden kehityksen aikana. Löydettyjen tietojen perusteella laadittiin luettelo lasten kengille asetettavista vaatimuksista.

Tulokset: Pienillä lapsilla tulisi olla urheilukengät, jotka ovat yhtä joustavat kuin heidän omat jalkateränsä. Lasten liikuntasuoritusten pienet iskuvoimat tekevät ylimääräisestä vaimennuksesta tarpeetonta. Kouluikäisenä sidekudos vahvistuu. Liikuntaharrastusten lisääntyvä määrä, josta suuri osa tapahtuu kovilla sisäalustoilla, lisää vaimennuksen tarvetta. Samalla riittävien mekaanisten ärsykkeiden tarve kasvaa, jotta lihakset ja luut voivat kehittyä. Sidekudoksen lujuus ja nivelten liikkuvuus saavuttavat aikuistason 15 vuoden ikään mennessä. Pienissä kengissä mittasuhteiden muuttuminen voi johtaa taipumisalueen virheelliseen sijoittumiseen ja siten jalkaterää haitallisesti kuormittavaan rasitukseen. Vaimennuselementit ovat usein ylimitoitettuja. Koska lasten jalkaterien anatomia vaihtelee suuresti, lasten kenkiä on suositeltavaa valmistaa eri leveyksinä.

Johtopäätös: Lapsen jalkaterä eroaa anatomialtaan ja toiminnaltaan aikuisen jalkaterästä. Lasten urheilukenkien tulisi vastata lapsen erityisiä tarpeita.

# 2008 European Foot and Ankle Society. Julkaisija Elsevier Ltd. Kaikki oikeudet pidätetään.

1. Johdanto

Aikuisten urheilukenkiä koskevia tutkimuksia on tehty satoja, ja ne kattavat urheilukenkien kaikki osa-alueet. Tämä laaja tutkimus johtuu viime vuosikymmeninä tasaisena pysyneestä urheiluun liittyvien vammojen määrästä [1,2] sekä halusta vähentää niitä optimoimalla urheilukenkiä. Lasten urheilukenkiä koskevia tutkimuksia on tehty huomattavasti vähemmän. Tähän voi olla useita syitä. Ensinnäkin kehittymättömien luiden ja jänteiden sietokyky vaihtelee hyvin laajasti, joten kengistä aiheutuvat ongelmat tulevat harvoin ilmi. Vanhemmat tietävät, että heidän lapsensa käyttävät usein liian pieniä kenkiä yksinkertaisesti siksi, että kyseessä on heidän lempikenkänsä. Liian pienten tai biomekaanisesti virheellisten kenkien jatkuva käyttö vaikuttaa haitallisesti lasten jalkateriin, vaikka välittömiä kipu- tai rasitusoireita ei ilmenisikään.

Toinen syy tämän alan tutkimuksen vähäisyyteen on lasten kenkien suhteellisen pienet markkinat aikuisten urheilukenkien kysyntään verrattuna. Lasten kenkien valmistukseen tarvittava työmäärä on lähes sama kuin aikuisten tuotteiden valmistuksessa. Lasten urheilukengän valmistuksessa tarvittava hieman pienempi materiaalimäärä ei kuitenkaan kompensoi sitä, että myyntihinta on huomattavasti alhaisempi. Aikuisten tuotteet hyötyvät tunnetuista huippu-urheilijoista, jotka vaativat varusteidensa kehittämistä saadakseen vastustajiinsa nähden sekunnin murto-osan etulyöntiaseman. Murrosikää edeltävät lapset eivät ole riittävän hyvässä kunnossa kilpaillakseen kansainvälisellä tasolla, koska heidän lihaksensa ja jänteensä eivät ole tarpeeksi vahvoja kestämään tällaista kuormitusta. Urheilukenkäteollisuudelle kansainvälisen kilpailun aiheuttaman paineen puuttuminen merkitsee myös investointikannustimien puuttumista. Kalliille innovaatioille, joilla pyrittäisiin lähestymään ”täydellistä” urheilukenkää, ei ole kysyntää.

Nämä kolme seikkaa ovat tärkein syy siihen, miksi lasten urheilukenkiä koskeva tutkimus on vaikuttanut lähes olemattomalta. Koska lapset yleensä omaksuvat mieltymyksensä jäljitellen aikuisiässä olevia urheiluidoleitaan, näille tähdille suunnitellut kengät yksinkertaisesti pienennetään usein pienempiin kokoihin ottamatta huomioon lasten jalkaterien erityistarpeita. Tämän katsauksen tavoitteena on osoittaa lasten jalkaterien erityisvaatimukset niiden kehityksen eri vaiheissa.

2. Lasten jalkaterän kehitysvaiheet

2.1. Vastasyntyneet

Vastasyntyneiden jalkaterille ovat tyypillisiä voimakas supinaatio ja etuosan adduktio. Jalkapohjat
ovat kääntyneet toisiaan kohti. Isovarvas on usein erillään muista varpaista (sandaalirako). Dorsaalifleksion liikelaajuus on suuri, joten jalkaterän selkä voidaan nostaa koskettamaan sääriä. Plantaarifleksio on sen sijaan hyvin rajoittunutta. Vastasyntyneiden jalkaholvi on korkea ja keskosilla vieläkin korkeampi. Ensimmäisten elinviikkojen aikana holvi madaltuu ja täyttyy rasvatyynyllä (Spitzyn rasvatyyny), joka säilyy myöhäislapsuuteen asti [3]. Vastasyntyneiden jalkateristä tehdyt anatomiset tutkimukset [4] osoittavat, etteivät niiden jalkaterät eroa raskausajan viimeisinä kuukausina olevien lasten jalkateristä. Jalkaterät ovat supinaatioasennossa, eikä ylempi nilkkanivel asetu täysin telaluun päälle, vaan ohittaa sen mediaaliselta puolelta. Ensimmäisten elinkuukausien aikana selvä dorsaalifleksio vähenee ja plantaarifleksio mahdollistuu vapaammin. Jalkapohjan rasvatyyny paksuuntuu, ja olemassa oleva supinaatio säilyy vauvan ensimmäisiin askeliin asti [5]. Vastasyntyneiden jalkaterät ovat vauvan koko kehon tavoin jatkuvassa liikkeessä niin kauan kuin vauva on hereillä. Kun varpaat 2–5 ovat koukistuneina, isovarvas ojentuu automaattisesti [5]. Tämä liikemalli sisältää myöhemmän kävelyn kannalta tarvittavia piirteitä. Heilahdusvaiheen aikana varpaat ojentuvat, ponnistusvaiheessa varpaat 2–5 koukistuvat ja auttavat siten ponnistuksessa, samalla kun isovarvas painautuu alustaa vasten. Seitsemännestä elinkuukaudesta alkaen lapsi alkaa pyrkiä pystyasentoon. Kahdeksantoista kuukauden iässä lähes kaikki lapset osaavat kävellä varmasti ja hallitsevat tasapainonsa hyvin [6,7].

2.2. Ikä 2–6 vuotta

Kun lapsi alkaa kävellä noin kaksivuotiaana, jalkaterät ovat edelleen lievässä supinaatiossa ja jalkapohjat hieman toisiaan kohti kääntyneinä. Taaperot kävelevät melko kädellisten tavoin: lonkat ja polvet ovat koukussa, polvet länkisääriset ja jalat ulkokierrossa [5]. Länkisäärisyyden vuoksi painolinja ei kulje polvinivelen keskiosan kautta, vaan ohittaa nivelen mediaalisesti.

Tämä lisää painetta kasvuvyöhykkeen mediaalisella puolella ja jännitystä sen lateraalisella puolella [8]. Tämän seurauksena reisiluun mediaalinen nivelnasta ja sääriluun nivelpinta kasvavat lateraalisia osia nopeammin. Näin alaraajan akseli suoristuu. Monissa tapauksissa liiallinen mediaalinen kasvu johtaa valgusasentoon, joka on voimakkaimmillaan kolmivuotiaana. Akselin valguskulma voi ylittää 10°. Alaraajan akseli saavuttaa normaalisti neutraaliasennon kuuden vuoden ikään mennessä; ylipainoisilla lapsilla tämä voi kuitenkin viivästyä tai jäädä saavuttamatta. Jos 5–7°:n valguskulma säilyy 14 vuoden ikään asti, se on patologinen [9]. Reisiluun kaulan anteversion väheneminen taaperoilla kääntää jalkaterän noin 20°:n ulkokiertoon. Liiallinen anteversio voidaan toiminnallisesti kumota sisäkierrolla, joka lisää kantapään eversiota ja myötävaikuttaa siten lasten lattajalkaisuuteen. Kuudentoista vuoden ikään mennessä reisiluun kaulan anteversio on vähentynyt noin 16°:een [10]. Reiden puutteellisen retroversion merkkinä on lapsen kyvyttömyys istua risti-istunnassa. Ennen retroversion valmistumista lapset istuvat mieluummin polvillaan sääret ulospäin kääntyneinä (kuva 1). Kun lapset alkavat kävellä, takajalkaterä alkaa siirtyä pystyasentoon. Tämän kehitysvaiheen mahdollistavat luun kasvu, kehrästen ulkokierto, kudoksen tiivistyminen ja lihasten vahvistuminen [11]. Polven tavoin pystysuora kuormitus ei kohdistu epifyysiin 90°:n kulmassa, vaan vinossa kulmassa, mikä johtaa epäsymmetriseen kasvuun. Eniten jännittyvät luun osat kasvavat myös voimakkaimmin, kunnes epifyysitaso on 90°:n kulmassa kuormitussuuntaan nähden. Tässä vaiheessa telaluu ja kantaluu kasvavat mediaalipuoleltaan lateraalipuolta nopeammin. Tämä saattaa ylemmän nilkkanivelen pystyasentoon, ja samalla keskijalkaterän luut (kuutioluu, veneluu ja vaajaluut) siirtyvät supinaatioasennosta pronaatioasentoa kohti. Tämä kiertää myös telaluuta, koska lihasjännitys ei rajoita sitä [5]. Kun lapset alkavat kävellä, jalkaterää pystyasennossa kannattelevat lihakset alkavat vahvistua, ympäröivä kudos tiivistyy ja kollageenisäikeiden väliset yhteydet vahvistuvat. Mielenkiintoinen tähän liittyvä havainto on, että monet kolme- tai nelivuotiaat lapset käyttävät päkiäkävelyä.

Tämä muistuttaa pohjelihasten ollessa jännittyneinä lyhentyneen akillesjänteen kliinistä kuvaa. Se kiertää jalkaterää siten, että takajalkaterä joutuu supinaatioon ja etujalkaterä pronaatioon. Tällöin jalkapohjan sidekalvo kiristyy ja yhdessä jalkaterän pienten lihasten kanssa muodostaa korkeamman jalkaholvin [12,13]. Tämä kehitysvaihe kestää muutamia viikkoja tai jopa kuukausia. Ei kuitenkaan ole tutkimuksia, jotka osoittaisivat, kuinka moni lapsi käy tämän mahdollisen vaiheen läpi tai kuinka kauan se kestää. Monien lasten tyypillinen sisäänpäin kiertyvä kävelytyyli on normaali osa heidän kehitystään [14]. On tärkeää erottaa toisistaan polvien kääntyminen sisään ja varpaiden kääntyminen sisään. Reisiluun retroversio ja sääriluun torsio, jotka molemmat aiheuttavat kehräshaarukan kääntymisen, eivät valmistu samanaikaisesti, sillä sääriluun torsio kestää yleensä pidempään. Siksi on täysin normaalia, että lapset kävelevät sisäänpäin suuntautuneesti melko pitkään. Normaaliarvojen vaihteluväli on suuri [7,8,15]. Lisäksi kävelyn alkaessa etujalkaterään jäänyt supinaatio ja taipumus jalkaterän rullautumiseen jalkapohjan ulkoreunan yli voivat korostaa sisäänpäin kiertyvän kävelyn kliinistä kuvaa [16]. Jalkaterän luutuminen alkaa takajalkaterän ulkosivulta ja päättyy etujalkaterän sisäosaan. Ensimmäinen jalkapöydän luiden luutumiskeskus ilmaantuu kantaluuhun raskauden viidennen tai kuudennen kuukauden aikana. Seitsemännen tai kahdeksannen kuukauden aikana telaluuhun ilmaantuu kaksi muuta luutumiskeskusta, ja syntymän aikoihin kuutioluuhun kehittyy vielä yksi. Veneluuhun johtava luutumiskeskus ilmaantuu varsin myöhään, noin kahden tai kolmen vuoden iässä. Ajallinen vaihtelu on jälleen suurta: tyttöjen jalkaterät ovat luutuneet 22 kuukauden ikään mennessä ja poikien kahdeksan kuukautta myöhemmin [5]. Toinen perustavanlaatuinen ero aikuisten ja lasten jalkaterien välillä liittyy sidekudokseen. Jänteiden ja nivelsiteiden mekaaninen vakaus kehittyy kouluikäisenä ja vahvistuu edelleen murrosikään asti. Pienten lasten sidekudoksen suuri elastisuus johtuu polyglykaanien ja elastisten säikeiden suuresta osuudesta sekä kehittymättömän kollageenin vähäisestä määrästä. Myös kypsän kollageenin vähäiset ja kehittymättömät poikittaisyhteydet vaikuttavat tähän. Tämä erittäin pehmeä ja muovautuva kudos on olennaisen tärkeä lapsen kehitykselle [3,5]. Pienten ja kouluikäisten lasten puuttuva tai heikosti kehittynyt jalkaholvi sekä usein lievä supinaatio voivat johtaa kliinikon harhaan. Lapsen pehmeä jalkaterä litistyy sisäänpäin seistessä. Kliinisesti jalkaterän sisäreuna voi olla alustaa vasten ja näyttää lattajalalta. Vaikutelmaa voi vahvistaa takajalkaterän korostunut valgusasento. Holvi tulee yleensä näkyviin varpailla seistessä tai ojennettaessa isovarvasta voimakkaasti [5,12,17].
182 M. Walther ym. / Foot and Ankle Surgery 14 (2008) 180–189

Lapsilla usein virheellisesti diagnosoitu lattajalka on lähes aina normaali jalkaterä. Pehmeän sidekudoksen vuoksi lapsen jalkaterä ei ole vielä sopeutunut siihen kohdistuviin suuriin staattisiin paineisiin, minkä vuoksi se näyttää lattajalkaiselta [18,19]. Muita syitä ovat reisiluun kaulan lisääntynyt anteversio ja polvien fysiologinen valgusasento. Lisäksi jalkaholvi täyttyy Spitzyn rasvatyynyllä [3]. Näistä syistä tilaa kutsutaan kehitykselliseksi lattajalaksi. Se on normaali siirtymävaihe matkalla kohti aikuisen jalkaterää eikä vaadi hoitoa [21–23]. Jalkaterän kehitystä on analysoitu useissa tutkimuksissa [24–26]. Tulokset vahvistavat nopean kasvun ensimmäisen elinvuoden aikana: sekä tyttöjen että poikien jalkaterät kasvavat lähes 2,5 cm. Neljän ja kahdentoista ikävuoden välillä tyttöjen jalkaterät kasvavat noin 2,5 mm vähemmän kuin poikien. Neljäntoista ikävuoden jälkeen tyttöjen jalkaterien kasvu lähes pysähtyy, kun taas poikien jalkaterät kasvavat 16-vuotiaiksi asti. Näiden kahden vuoden aikana kehittyy suurin kokoero. Käsitystä jalkaterien jaksoittaisesta kasvusta ei ole tieteellisesti vahvistettu [3,5,27,26]. Yli puolella kaikista lapsista voidaan havaita lieviä eroja jalkaterien välillä, mutta useimmat erot ovat vähäisiä. Aineisto ei tue usein esitettyä käsitystä, että vasen jalkaterä olisi pidempi. Kehityksen aikana kuitenkin sama jalkaterä on aina pidempi. Monilla aikuisilla jalkaterien koot eivät vastaa toisiaan täydellisesti, joten toinen jalkaterä jää loppuiäksi pidemmäksi [28].

3. Lasten urheilujalkineille asetettavat vaatimukset iän mukaan

3.1. Vauvaikä (0–1 vuotta)

Vauvaikäisen ei tarvitse käyttää jalkineita, urheilujalkineista puhumattakaan. Ensimmäisten kuukausien aikana sukat suojaavat riittävästi kylmältä ja sääolosuhteilta.

3.2. Pieni lapsi (1–2 vuotta)

Kävelemään opettelun aikana jalkineen pääasiallinen tehtävä on suojata säältä ja ympäristöltä. Tässä iässä jalkineen tulisi rajoittua näihin perustarpeisiin. On aina muistettava, ettei jalkaterä tarvitse jalkinetta kehittyäkseen normaalisti. Geneettinen ohjelmamme on sopeutunut satojen tuhansien vuosien aikana paljaaseen jalkaterään. Siksi jalkineiden tulisi tässä iässä olla erittäin pehmeät ja joustavat, jotta jalkaterä voisi liikkua vapaasti ikään kuin paljain jaloin [29]. Jos pohja on liian paksu, se toimii vipuna ja lisää jalkaterään ja nilkkaniveleen kohdistuvaa kuormitusta. Tämä voi aiheuttaa kielteisen kasvuärsykkeen pystyasentoisen jalkaterän kehittymiselle [20]. Jätetään tässä vaiheessa avoimeksi, tulisiko tällaisten jalkineiden valmistuksesta vastata urheilujalkineteollisuus vai lasten jalkineisiin erikoistuneet yritykset. Jalkineiden toiminnalliset vaatimukset ovat samat.

3.3. Leikki-ikäinen lapsi (2–4 vuotta)

Tässä iässä lapset alkavat olla aktiivisempia. He aloittavat päiväkodin ja osallistuvat ensimmäisiin ”urheilutapahtumiinsa”, kuten lasten voimisteluun. Kehityksen näkökulmasta tämä on vaihe, jolloin jalkaterän lyhyet luut luutuvat. Kuten aiemmin mainittiin, luihin kohdistuva kuormitus on tärkeä syy luiden normaaliin kasvuun. Jalkaterään kohdistuvien kuormitusten olennaiset muutokset paljain jaloin kävelemiseen verrattuna voivat häiritä jalkaterän kasvua [30]. Ulkoapäin tulevat kuormitusärsykkeet ovat välttämättömiä, eikä kenkien tulisi muuttaa niitä [31]. Tässä vaiheessa fysiologinen lattajalka on selvimmin havaittavissa [16]. Päiväkodin toimintaan ja lasten voimisteluun tarkoitetuissa urheilukengissä tulisi siksi olla tasainen ja pehmeä pohja. Sisäpelikengät täyttävät nämä vaatimukset lähes kokonaan. Australialaisortopedien ryhmän suosittelemaa holvitukea pidämme paitsi tarpeettomana myös jopa vaarallisena jalkaterän normaalille kehitykselle [12,32,18]. R. Baumgartnerin johtama työryhmä suosittelee takajalkaterän tukea kävelemään opettelun ajaksi. Tällöin nilkkanivelen ja varvasnivelten pääasiallinen liikeakseli säilyy vapaana [33]. Lastenkenkien rakenteessa vakaudella ei tarkoiteta samaa kuin laskettelumonoissa, vaan toiminnallisuuden mukaista ”dynaamista vakautta”. Näin jalkaterää voidaan tukea sen luonnollisissa liikkeissä ja suojata fysiologian vastaisilta liikkeiltä [34]. Vakautta tarvitaan, koska nykyisin erittäin kovista alustoista aiheutuvat staattiset kuormitukset kohdistuvat vielä harjaantumattomaan nuoreen jalkaterään [35]. Takajalkaterän kannalta olennaista on vakaa tuki, kuten akillesjänteen yläpuolelle ulottuva korkea remmi. Tällaista vakaata kantakuppia suunniteltaessa on erittäin tärkeää, etteivät reunat ole liian jäykät [36]. Varpaiden tyven luonnollisen liikkeen varmistamiseksi on otettava huomioon, että jalkaterän mediaalinen reuna kasvaa huomattavasti lateraalista osaa nopeammin. Siksi varvasnivelten kautta kulkeva akseli siirtyy kohti jalkaterän takaosaa ja sen kulma pienenee 79 asteesta 72 asteeseen [37].

3.4. Myöhäinen leikki-ikä (4–6 vuotta)

Tässä iässä useimmat lapset käyvät päiväkotia ja alkavat osallistua urheilutoimintaan. Kehon koordinaatio kehittyy tässä iässä huomattavasti, ja kävely, juokseminen sekä portaiden kiipeäminen onnistuvat helposti. Useimmat lapset pystyvät ajamaan potkulaudalla ja alkavat ajaa polkupyörällä apupyörien avulla. Lisääntyvä aktiivisuus ja kestävyys aiheuttavat jalkaterille uudenlaisia kuormituksia. Tässä kehitysvaiheessa jalkaterien sisäosat kasvavat paljon muuta jalkaterää nopeammin, minkä seurauksena jalkaterien leveys ja korkeus pienenevät suhteessa niiden pituuteen. Lisääntyneen kuormituksen vuoksi Staheli [38] suosittelee nilkan peittävää kenkää. Kengässä tulisi lisäksi olla vakaa takajalkaterä. Suurin osa tämänikäisten lasten liikuntaharrastuksista tapahtuu sisätiloissa. Nahkapohjat ovat näillä pinnoilla liian liukkaat, ja monet kumipohjat aiheuttavat niin paljon kitkaa, että nilkan nyrjähdyksen riski kasvaa huomattavasti [42]. Kumipohjat, joita käytetään myös aikuisten kengissä, ovat vakiintuneet käyttöön. Spitzyn rasvatyynyn ansiosta lapsen jalkaterän kosketuspinta on suurempi kuin aikuisilla [13]. Siksi erityistä iskunvaimennuselementtiä tai lisäholvitukea ei tarvita. Kengissä tulisi ihanteellisesti olla tasainen pohja ja hyvä päkiän joustavuus. Kengän tulisi joustaa luonnollisesti varvasnivelten korkeudelta, kun sitä painetaan lattiaa vasten 45 asteen kulmassa (kuva 2a). Keskijalkaterän ja takajalkaterän välinen taipuminen aiheuttaa keskijalkaterään fysiologian vastaista kuormitusta, joten sitä tulisi välttää [39] (kuva 2b).

3.5. Alakouluikä (6–10 vuotta)

Tässä iässä sidekudos lisää jalkaterän vakautta [22,27], minkä seurauksena jalkaterän liikkuvuus vähenee nuorempiin lapsiin verrattuna [40]. Lapset aloittavat koulun ja liittyvät urheiluseuroihin. Urheiluharrastusten lisääntyvä intensiteetti sekä se, että sisätilojen lattiat on suunniteltu aikuisten biomekaniikan ja painon mukaan, tekevät hyvästä iskunvaimennuksesta entistä tärkeämpää [41]. Lisäksi on otettava huomioon, että lapset kohdistavat tässä kehitysvaiheessa kantapäähän enemmän painetta kuin aikuiset [42,43]. Ma reaction force suhteessa kehonpainoon saavuttaa aikuistason kahdeksan vuoden ikään mennessä [7,44,45]. Lisäpehmusteen sijoittaminen lasten urheilukenkiin ei ole yksinkertaista. Kuormituksen ohella myös elimistön tarvitsemien ärsykkeiden tarve kasvaa. Näitä ärsykkeitä tarvitaan lihasten ja luiden kasvun varmistamiseksi [37]. Kokonaisuutena lisääntynyt kuormitus voidaan ottaa huomioon lisäämällä keski- ja takajalkaterän vakautta. Tässä iässä poikien ja tyttöjen jalkaterien muotoerot alkavat kehittyä. Tytöillä on siro ja hento jalkaterä, kun taas pojilla keskijalkaterä on huomattavasti tilavampi. Jalkaterän ympärysmitan ja pituuden suhteessa esiintyy sukupuolten välillä tavanomaisesti eroja
184 M. Walther ym. / Foot and Ankle Surgery 14 (2008) 180–189

3.6. Myöhäinen kouluikä (12–15 vuotta)

Tässä ikäryhmässä jalkaterä saavuttaa lopullisen kokonsa. 15-vuotiaan sidekudos on lähes yhtä vakaa kuin aikuisella. Tytöillä jalkaterien kasvu päättyy noin 12–13 vuoden iässä ja pojilla noin 14–15 vuoden iässä [27,26]. Joissakin tapauksissa kasvua on havaittu vielä 20 ikävuoden jälkeenkin [5]. Fyysinen kunto ja urheilullinen suorituskyky lähestyvät aikuisten tasoa [48]. Jalkaterään kohdistuvat kuormitukset lisääntyvät toiminnan myötä, ja vahvistuneet luut, lihakset ja sidekudos sietävät niitä hyvin [20,49]. Tämänikäisten lasten urheilukengät voidaan siis suunnitella samalla tavalla kuin aikuisten kengät. Tarvittava iskunvaimennuksen määrä riippuu urheilulajista ja jalkaterän muodosta. Iskunvaimennusta ei varsinaisesti tarvita jalkaterän vuoksi, vaan erittäin kovien alustojen rakenteen takia. Juokseminen kovilla alustoilla ilman pehmustettuja kenkiä johtaa vammoihin ja rasitusvaurioihin [50,51]. Liiallinen pehmustus voi puolestaan aiheuttaa ongelmia neuromuskulaarisessa välitysprosessissa ja siten urheiluvammoja [34]. Tarvittava pehmustuksen määrä riippuu urheilulajista, alustasta ja yksilöllisistä mieltymyksistä, minkä vuoksi yleistä suositusta on vaikea antaa. Esimerkiksi katukoripallo vaatii paljon pehmustusta, koska sitä pelataan pääasiassa betonin kaltaisilla kovilla alustoilla ja siihen kuuluu paljon hyppyjä, jotka aiheuttavat jalkaterään voimakkaita iskuja. Yleisurheilu puolestaan vaatii hyvin vähän pehmustusta, koska esimerkiksi nurmi ja tartan ovat pehmeämpiä alustoja. Urheilukenkiä valittaessa on siis tärkeää päättää etukäteen, mihin tarkoitukseen kenkiä käytetään. Liiallista pronaatiota voidaan vähentää mediaalisella holvituella [52]. Pronaatio itsessään on kuitenkin jalkaterän luonnollinen liike, jossa esiintyy suurta yksilöllistä vaihtelua [53]. Urheilijat, joilla on liiallista pronaatiota mutta ei oireita, eivät välttämättä tarvitse mediaalista holvitukea.

4. Lastenkenkiä koskevat iästä riippumattomat vaatimukset

4.1. Istuvuus

Lasten urheilukenkiä valittaessa kriittistä on oikean koon ja täydellisen istuvuuden arviointi. Jalkaterän kokoa määritettäessä tulee mitata sen pituus ja leveys, minkä jälkeen kenkä valitaan WMS-järjestelmän avulla. WMS-järjestelmän kehitti Saksassa vuonna 1974 Arbeitskreis Kinderschuh, useiden lastenkenkämerkkien muodostama yhteistyöelin [5,35,54]. Järjestelmä määrittää kengän koon pituuden ja leveyden perusteella ja ottaa näin huomioon jalkaterän muodon suuren vaihtelun. Jokaista tuotetta valmistetaan kapeana (S), normaalina (M) ja leveänä (W) leveytenä. Luokitus kuvaa lisäksi taka- ja keskijalkaterän suhdetta päkiäosaan. Tämä on erittäin tärkeää, jotta varvastila voidaan tehdä riittävän suureksi ja joustolinjat sijoittaa varpaiden tyvinivelten kohdalle. WMS-järjestelmä suosittelee taka- ja etujalkaterän suhteeksi 63–37, ja poikkeaman tulisi olla alle 1 %. Lasten kengän koossa US 4 yhden prosentin poikkeama vastaisi 1,2 millimetriä, ja lasten koossa US 12 se olisi jo 2 millimetriä. Tunnetut kenkien ja lestien suunnittelun asiantuntijat ovat yhtä mieltä siitä, ettei päkiäosan osuus saa ylittää 37 prosenttia eikä urheilukengissä missään tapauksessa alittaa sitä [5].
Lasten urheilukengissä, joita ei valmisteta WMS-järjestelmän mukaan, esiintyy usein huomattavia poikkeamia näistä arvoista. Tällöin kengissä on lyhyt päkiäosa ja ulkoisesti miellyttävä, pitkä ja kapea takaosa. Nämä kengät puristavat päkiää, jolloin varpaille ei jää riittävästi tilaa ja jalkaterän virheasennot voivat kehittyä [55]. Keski-Euroopassa käytettävät pituusmittaukset tehdään sisäpohjasta, ei jalkapohjasta. Tämä aiheuttaa eron jalkaterän pituuden ja kengän koon välillä (kuva 4). Urheilukenkäteollisuudessa brittiläinen pituusmitta on saavuttanut hallitsevan aseman, mutta useimmissa tapauksissa sen rinnalla ilmoitetaan myös ranskalainen mitta. Yksi ranskalainen yksikkö on 6 2/3 mm. Kenkien valmistus alkaa lasten koosta US 3, jonka pohjan pituus on 4 1/8 tuumaa. Brittiläinen järjestelmä perustuu pääasiassa tuumamittaan, joten yksi brittiläinen yksikkö on noin 8,46 mm eli 1/3 tuumaa.
M. Walther ym. / Foot and Ankle Surgery 14 (2008) 180–189 185

4.2. Kiinnitys

Kiinnityksen tulee olla helppokäyttöinen ja sulkea kenkä tasaisesti koko pituudeltaan. Jotta jalkaterä ei liukuisi eteenpäin, kengän tulisi istua napakasti jalkapöydän ja jalkaholvin ympäriltä. Vakautta lisää myös se, että yläosan nauhareiät sijoitetaan 35–46 asteen kulmaan lattiaan nähden (kuva 5) [33,35]. Kengännauhojen tulee olla oikean pituiset.

4.3. Materiaali

Lapsen jalasta haihtuu noin 20 g kosteutta kahdeksan tunnin aikana [27]. Intensiivisen liikuntasuorituksen aikana kosteuden määrä voi kasvaa huomattavasti. Siksi päällismateriaalin tulisi pystyä imemään kosteutta ja kuljettamaan se ulospäin. Viime vuosina on saavutettu merkittävää kehitystä uusia materiaaleja käyttämällä.

4.4. Paino

Erityisesti lasten urheilukengissä keveys on tärkeää, jotta liikuntasuoritukset voidaan toteuttaa mahdollisimman energiatehokkaasti. Viimeisten 10–20 vuoden aikana kehitettyjen uusien materiaalien käyttö on vähentänyt kenkien painoa huomattavasti.

4.5. Hinta

Ortopedisesti ja biomekaanisesti oikein suunniteltujen kenkien ei välttämättä tarvitse olla kalliita. Lasten urheilukenkien valmistuksessa ei tarvita monia teknisiä ominaisuuksia, joita käytetään aikuisten juoksukengissä, kuten edistyneitä päkiän ja kannan vaimennusjärjestelmiä, jalkapohjallista ja pronaationestojärjestelmiä. Tämä voi pitää tuotantokustannukset alhaisina. Myös kenkien valmistukseen tarvitaan vähemmän materiaalia. Toisaalta pienet tuotantomäärät nostavat tuotantokustannuksia.
186 M. Walther ym. / Foot and Ankle Surgery 14 (2008) 180–189

5. Pohdinta

Kaikkien lasten urheilukenkiä koskevien näkökohtien yläpuolella on Ernie Maierin lausunto. Hän on omistanut koko tieteellisen työnsä lasten jalalle: ”Mikään kenkä ei pysty parantamaan kypsymisprosessia. Lasten jalan kaikki näkökohdat huomioiva kenkä erottuu sillä, että se haittaa jalan kypsymistä vähemmän kuin muut kengät.” Lasten urheilukenkien markkinoita eivät ohjaa ortopediset ja biomekaaniset näkökohdat. Trendeihin ja urheilutähtiin perustuvalla kuluttajakäyttäytymisellä on paljon suurempi vaikutus. Kukapa lapsi ei haluaisi käyttää samoja kenkiä kuin Michael Jordan tai Kobe Bryant? Tämä johtaa usein siihen, että suosituista aikuisten kengistä tehdään yksinkertaisesti pienennetyt lasten versiot, ja valmistaja luottaa markkinoinnin onnistuvan. Kengän toiminnalliset ominaisuudet jäävät usein vähälle huomiolle. Lasten jalan ja aikuisten jalan maksimaalisten voimien ja vipuvaikutusten erot johtavat joskus pohjaratkaisuun, joka sopii aikuisten vaimennukseen ja vakauteen mutta tuntuu lapsen jalassa kovalta kuin lauta.

Edes tehokkaat kampanjat eivät estä lapsia käyttämästä heille aivan liian pieniä kenkiä. WMS-tapahtumassa vuonna 2001 kävi ilmi, että vain 46,7 % tutkituista lapsista käytti sopivankokoisia kenkiä. Liian suuria kenkiä käytti 9,6 % lapsista, 33,4 % käytti yhtä kokoa liian suuria kenkiä ja 10,3 % käytti kenkiä, jotka olivat heille kaksi tai jopa kolme kokoa liian suuret. Tämä osoittaa entistä selvemmin, kuinka tärkeää lisäkoulutus on erityisesti lasten parissa työskenteleville ortopedeille. Lapset eivät usein valita liian pienistä kengistä [5]. Monet vanhemmat aliarvioivat lasten jalkojen kasvunopeuden, joka voi imeväisillä olla jopa kolme kokoa vuodessa. Alakouluikäisten lasten jalat voivat edelleen kasvaa jopa kaksi kokoa vuodessa. Ongelmana on myös se, etteivät kaikki urheilukenkien valmistajat valmista lastensa kenkiä WMS-järjestelmän mukaisesti. Kaikki eivät tarjoa useita leveyksiä, ja sisäpohjallisen pituuden sekä kengän todellisen pituuden välillä on havaittu huomattavia poikkeamia [58]. Suurin osa kengistä, joita ei valmistettu WMS-järjestelmän mukaisesti, oli ilmoitettua kokoa pienempiä, kun taas osa oli liian suuria [57]. Kenkäliikkeet suhtautuvat hyvin vastahakoisesti kenkien myyntiin WMS-järjestelmän mukaisesti. Niiden pääargumenttina ovat korkeat varastointikustannukset, koska jokaista kokoa pitäisi varastoida kolme paria. Lasten ymmärrettävä toive saada paras saatavilla oleva tuote osoittautuu lasten urheilukenkien kohdalla usein päinvastaiseksi. Joskus vähemmän on parempi. Monia teknisiä ominaisuuksia, kuten tiettyä vaimennusjärjestelmää, erityisiä pohjallisia tai lisätukea sisäsyrjälle, ei lasten kengissä usein tarvita [59,60]. Päivittäisessä käytössä liian jäykkä kenkä on kuitenkin yleisin ongelma. Yhteenvetona voidaan todeta, että ihanteelliselle lasten urheilukengälle asetettavat vaatimukset riippuvat olennaisesti siitä, missä kehitysvaiheessa lapsen jalka on. Kengän houkutteleva ulkonäkö voidaan edelleen toteuttaa esimerkiksi tekemällä siitä lasten ihailemien urheilutähtien kenkien näköinen. Ortopedeilla on tärkeä rooli lasten ja heidän vanhempiensa valistamisessa sekä siten vääränlaisten kenkien käytön ehkäisemisessä. Valistusmahdollisuuksia on monia. Päiväkotien ja koulujen vanhempainillat sekä urheilutapahtumat tai uuden kenkäkaupan avajaiset ovat vain muutamia esimerkkejä.

6. Kymmenen vinkkiä lasten urheilukenkien ostamiseen

(1) Tarkista lasten kenkien sopivuus kerran kuukaudessa. Lapsi voi kasvaa jopa kolme kengänkokoa vuoden aikana. Kun riisut kengät liikunnan jälkeen, tarkista jaloista punaiset jäljet. Varpaiden päissä olevat punaiset jäljet ovat merkki siitä, että kengät ovat liian lyhyet, kun taas varpaiden nivelten päällä olevat punaiset jäljet osoittavat, että kengät ovat liian matalalle leikatut. Jos jalkojen sisä- tai ulkosyrjät ovat punaiset, kengät ovat liian kapeat. Jos varpaankynnet taipuvat ylöspäin tai kuluvat, se on selvä merkki siitä, että kengät ovat liian lyhyet.

(2) Kengän tulisi olla noin 2/3 tuumaa jalkaa pidempi. Tämä ylimääräinen tila varmistaa, että varpailla on riittävästi tilaa, ja ehkäisee varpaiden virheasentoja.

(3) Kengät kannattaa ostaa mieluummin hieman liian pitkinä ja kapeina kuin liian lyhyinä.

(4) Varmista, että kengässä on joustava pohja. Kun kenkää painetaan vinosti lattiaa vasten, pohjan tulisi taipua kohdasta, joka vastaa normaalisti varpaiden päkiöitä, eikä keskijalan kohdalta.

(5) Lasten urheilukengät eivät tarvitse korkoa. Mitä vähemmän, sen parempi.

(6) Pohjan lievä pehmustus on hyödyllinen kouluikäisestä lähtien. Kun lapset ovat päiväkoti-iässä,
pehmustus on tarpeetonta, koska jalkaterään kohdistuvat voimat ovat niin pieniä.

(7) Jalkaholvin madaltuminen on normaali vaihe jalkaterän kehityksessä. Normaalisti kehittyvä lapsen jalka ei siksi tarvitse jalkaholvin tukea, eikä ortopediselle pohjalliselle ole aihetta.

(8) Varmista, että päällismateriaalin ilmanvaihto on riittävä, sillä lasten jalat hikoilevat enemmän kuin aikuisten jalat.

(9) Paras ajankohta sovittaa urheilukenkiä on myöhään iltapäivällä, koska jalat ovat turvonneet koko päivän kestäneen kävelyn ja seisomisen jälkeen. Näin varmistetaan, ettei kenkiä osteta liian pieninä.

(10) Kenkien reunojen tulee olla hyvin pehmustetut, eivätkä ne saa hangata akillesjännettä tai nilkkaa. Kiitokset

Kiitämme adidas AG:n biomekaniikan laboratorion Frank Kleindienstiä, Harald Koergertia ja Berthold Krabbea (Biomechanical Lab, Adi-Dasler-Strasse 24–26, 91443
M. Walther ym. / Foot and Ankle Surgery 14 (2008) 180–189 187
Scheinfeld, Saksa) heidän tuestaan ja kaikista hyödyllisistä keskusteluista.

Lähteet

[1] Taunton JE, Ryan MB, Clement DB, McKenzie DC, Lloyd-Smith DR, Zumbo BD. Vuonna 2002 sattuneiden juoksuvammojen retrospektiivinen tapaus-verrokkianalyysi. Br J Sports Med 2002;36:95–101. [2] Taunton JE, Ryan MB, Clement DB, McKenzie DC, Lloyd-Smith DR, Zumbo BD. Prospektiivinen tutkimus juoksuvammoista: Vancouver Sun Run -juoksutapahtuman ”In Training” -klinikat. Br J Sports Med 2003;37:239–44. [3] Schilling FW. Imeväisen ja lapsen jalka. Ortopedien kirjasto. Stuttgart: Enke; 1994. s. 13–24. [4] Fritsch H. Vastasyntyneen lapsen ja aikuisen takajalan sidekudosrakenteiden poikkileikkausanatomia. Anat Rec 1996;246:147–54. [5] Maier E, Killmann M. Lapsen jalka ja lasten kenkä. München: Verlag Neuer Merkur; 2003. [6] Bleck EE. Kehityksellinen ortopedia. III. Taaperot. Dev Med Child Neurol 1982;24:533–55. [7] Sutherland DH, Valencia F. Lapsen kävely. Teoksessa: Drennan JC, toim. Lapsen jalkaterä ja nilkka. New York: Raven Press; 1992. s. 19–35. [8] Hefti F. Alaraajojen akselien poikkeamat. Orthopäde 2000;29:814–20. [9] Maier E. Lasten kengät. Teoksessa: Baumgartner R, Stinus H, toim. Ortopediatekninen jalkaterän hoito. Stuttgart: Thieme; 1989. [10] Anetzberger H, von Liebe A. Lapsen jalkaterän kehitys ja toiminnallinen anatomia. Orthopädieschuhtechnik 2000;12:41–3. [11] Kummer B. Lonkkanivelen kuormituspinta. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1979;117:693–6. [12] Maier E. Lasten jalkaholvin tukien haitallisuudesta. Kinderarzt 1991;22:56–8. [13] Spitzy H. Lapsen jalkaterän rakenteesta ja kehityksestä. Jahrbuch Kinderheilkunde 1903;57:733. [14] Losel S, Burgess-Milliron MJ, Micheli LJ, Edington CJ. Yksinkertaistettu menetelmä jalkaterän etenemiskulman määrittämiseksi 4–16-vuotiailla lapsilla. J Pediatr Orthop 1996;16:570–4. [15] Hefti F. Lasten ortopedia käytännössä. Berlin/Heidelberg/New York: Springer; 1997. [16] Staheli LT. Lasten sisään- ja ulospäin kääntyvät jalkaterät. J Fam Pract 1983;16:1005–11. [17] Schilling FW. Pienten lasten jalkaterän pitkittäinen jalkaholvi. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1985;123:296–9. [18] Bahler A. Lasten lattajalan pohjallishoito. Orthopäde 1986;15:205–11. [19] Maier E. Lasten pohjallisten hyöty vai hyödyttömyys. Allgemeinarzt 1987;9:146–55. [20] Maier E. Lapsen säärten ja jalkaterien muodon muuttumisesta. Orthopädieschuhtechnik 1999;4:24–30. [21] Hefti F, Brunner R. Lattajalka. Orthopäde 1999;28:159–72. [22] Kling TF, Hensinger RN. Lasten alaraajojen kulma- ja kiertovirheasennot. Clin Orthop 1983;136–47. [23] Moulies D. Lapsen lattajalat. Ann Pediatr Paris 1993;40:223–9. [24] Cheng JC, Leung SS, Leung AK, Guo X, Sher A, Mak AF. Jalkaterän koon muuttuminen painoa kannettaessa. Tutkimus, johon osallistui 2829 iältään 3–18-vuotiasta lasta. Clin Orthop 1997;123–31. [25] Gould N, Moreland M, Trevino S, Alvarez R, Fenwick J, Bach N. Lasten jalkaterän kasvu yhdestä viiteen ikävuoteen. Foot Ankle 1990;10:211–3. [26] Wenger DR, Mauldin D, Morgan D, Sobol MG, Pennebaker M, Thaler R. Lasten jalkaterän kasvunopeus yhdestä kuuteen ikävuoteen. Foot Ankle 1983;3:207–10. [27] Rabl CR, Nyga W. Jalkaterän ortopedia. Stuttgart: Enke; 2003. [28] Sforza C, Fragnito N, Serrao G, Ferrario VF. Terveiden nuorten jalkapohjajälkien symmetrian harmoninen analyysi. Anat Anz 2000;182:285–91. [29] Kinderschuh Berger C. Aikuisten kengän pienoismalli? Sportverletz Sportschaden 1993;7:183–6. [30] Berger C, Kinderschuh. Aikuisten kengän pienoismalli? Sportverletz Sportschaden 1993;7:183–6. [31] Robbins SE, Gouw GJ. Urheilujalkineet: havaintoharhojen vuoksi vaarallisia. Med Sci Sports Exerc 1991;23:217–24. [32] Marciniak W. Jalkaterän pitkittäisholvin muodostuminen lapsilla ja kenkämallien suunnittelu jalkaterän biomekaniikan näkökulmasta. Chir Narzadow Ruchu Orthop Pol 1973;38:225–31. [33] Kristen KH. Mitä terveeltä lasten kengältä vaaditaan? Med Orth Tech 1989;109:51–3. [34] Stussi E, Stacoff A, Segesser B. Nilkkaniveleen kohdistuvan kuormituksen biomekaaniset näkökohdat.
[35] Kristen KH, Baumgartner R, Maier E, Schilling FW. Jalkaterveyttä tukevien lasten kenkien ohjeet. Med Orth Tech 1989;109:54–9. [36] Kristen KH, Kastner J, Holzreiter S, Wagner P, Engel A. Lasten kenkien toiminnallinen arviointi kävelyn analyysin perusteella kävelemään opettelevilla lapsilla. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1998;136:457–62. [37] Stefanyshyn DJ, Hawes MR. Blue Book Foot and Leg – Adidas America Research and Innovation. Calgary: Calgaryn yliopiston ihmisen suorituskyvyn laboratorio; 1997. [38] Staheli LT. Lasten kengät: katsaus. Pediatrics 1991;88:371–5. [39] Pforringer W, Segesser B. Urheilukenkä. Orthopäde 1986;15:260–3. [40] Koebke J. Alaraajan, erityisesti jalkaterän, toiminnallinen anatomia. Sportverletz Sportschaden 1993;7:163–6. [41] Stacoff A. Urheilukengät koulussa. Schweizer Schule 1984;9:377–81. [42] Hennig EM, Staats A, Rosenbaum D. Nuorten kouluikäisten lasten jalkapohjan paineen jakautuminen verrattuna aikuisiin. Foot Ankle Int 1994;15:35–40. [43] Hennig EM, Rosenbaum D. Lasten jalkapohjien paineen jakautuminen verrattuna aikuisiin. Foot Ankle 1991;11:306–11. [44] Sutherland DH, Olshen R, Cooper L, Woo SL. Kypsän kävelyn kehittyminen. J Bone Joint Surg Am 1980;62:336–53. [45] Takegami Y. Kasvavien lasten maareaktiovoiman aaltomuoto. J Pediatr Orthop 1992;12:522–6. [46] Hawes MR. Anatomiset ja antropometriset erot. Blue Book Foot and Leg. Calgary: Adidas America Research and Innovation; 1997. s. 116–8. [47] Staheli LT. Lasten jalkineet. Instr Course Lect 1994;43:193–7. [48] Lin JP, Brown JK, Walsh EG. Pohjelihaksen pituus, venytysrefleksin ärtyvyys ja lihaksen supistusominaisuudet lapsilla ja aikuisilla: toiminnallista nivelkulmaa koskeva tutkimus. Dev Med Child Neurol 1997;39:469–80. [49] Lebiedowska MK, Polisiakiewicz A. Säären hitausmomentin muutokset lapsen kasvun seurauksena. J Biomech 1997;30:723–8. [50] Robbins SE, Gouw GJ, Hanna AM. Juoksuun liittyvien vammojen ehkäisy synnynnäisen iskunvaimennuskäyttäytymisen avulla. Med Sci Sports Exerc 1989;21:130–9. [51] Komi PV, Hyvarinen T, Gollhofer A, Kvist M. Biomekaanisia näkökohtia juoksun iskuvoimista ja jalkaterän vakaudesta. Sportverletz Sportschaden 1993;7:179–82. [52] Mundermann A, Nigg BM, Humble RN, Stefanyshyn DJ. Jalkaterän ortoosit vaikuttavat alaraajojen kinematiikkaan ja kinetiikkaan juoksun aikana. Clin Biomech (Bristol Avon) 2003;18:254–62. [53] Nigg BM. Iskuvoimien ja jalkaterän pronaation merkitys: uusi paradigma. Clin J Sport Med 2001;11:2–9. [54] Maier E. Huolehdi sopivista kengistä! Sozialpädiatrie in Klinik und Praxis 1991;8:570–6. [55] Green DR, Brekke M. Pienten varpaiden virheasentojen anatomia, biomekaniikka ja patomekaniikka. Clin Podiatr Med Surg 1996;13:179–200. [56] Koller A, Fiedler R, Wetz HH. Lasten kenkien istuvuus ja kokomerkinnät. Med Orth Tech 2000;120:91–5. [57] Hafkemeyer U, Müller-Gliemann C, Koller A, Fiedler R, Drerup B, Wetz HH. Lasten jalkateräpäivät Münsterin teknisen ortopedian yksikössä. Orthopädieschuhtechnik 2003;7(8):42–3. 188 M. Walther ym. / Foot and Ankle Surgery 14 (2008) 180–189 [58] Walther M. Juoksukenkien subjektiivisen arvioinnin, materiaalitietojen sekä kävelysyklin kineettisten ja kinemaattisten parametrien väliset yhteydet. Sportorthopädie Sporttraumatologie 2003;19:161–4. [59] Maier E. Lasten vapaa-ajan kengän vaatimukset. Sozialpädiatrie in Klinik und Praxis 1987;9:12–5. [60] Walther M. Urheilukengät lapsille ja nuorille. Z Orthop Ihre Grenzgeb 2005;143:601–3. M. Walther ym. / Foot and Ankle Surgery 14 (2008) 180–189 189